Al Sig. Sindaco del Comune di 
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OGGETTO:  Richiesta di duplicato della tessera elettorale.

___l___ sottoscritt___  ____________________________________________________________________ nat___ in _______________________________________________________ il ______________________ residente in via _______________________________________________________________ n. ________, elettore/elettrice iscritt___ nelle liste di questo Comune, avendo
[_] 	deteriorato
[_] 	esaurito gli spazi per l’apposizione del timbro
[_] 	smarrito
[_] 	avuto sottratta (furto)
la propria tessera elettorale, chiede che gli sia rilasciato un duplicato del predetto documento.
Allo scopo unisce alla presente:
[_] 	la tessera deteriorata
[_] 	la tessera esaurita
     	ovvero
[_] 	la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di smarrimento della tessera.
     	ovvero
[_] 	la denuncia di furto al competente ufficio di pubblica sicurezza

Data ______________________

Firma
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